Пациент, которому впервые выставлен диагноз хронического вирусного гепатита, как правило, испытывает сильное потрясение. В зависимости от характера люди реагируют на этот диагноз по-разному: некоторые, махнув на все рукой, даже не хотят наблюдаться у врача, другие – впадают в панику и начинают хвататься за попадающиеся им под руку лекарственные препараты, используя их без надлежащего контроля. И тот, и другой варианты неверны и могут нанести вред. Помните, что диагноз хронического вирусного гепатита – это не приговор, с ним можно жить и успешно бороться, а успех этой борьбы во многом зависит от Вас, от Вашего настроя на положительный результат, от Вашей готовности сотрудничать и выполнять все предписания доктора.
В настоящее время противовирусная терапия (ПВТ) с доказанным эффектом проверена на сотнях тысяч больных. Особенно она успешна при лечении вирусного гепатита С. При гепатите С после проведенного курса лечения вирус (РНК HCV) исчезает из крови в 40—80% случаев в зависимости от его генотипа.
Основная цель ПВТ: удаление вирусов или снижение их количества в организме пациента, приводящее к выздоровлению или к профилактике таких осложнений, как цирроз и рак печени.
Сегодня с доказанным противовирусным эффектом в лечении вирусного гепатита В (ВГВ), вирусного гепатита С (ВГС) и вирусного гепатита дельта (ВГD) используются две группы лекарственных препаратов:
- альфа-интерфероны (α-ИФН);
- аналоги нуклеозидов/нуклеотидов (АНН).
Альфа-интерфероны оказывают антивирусное, противоопухолевое и иммуномодулирующее действие. При лечении вирусных гепатитов используются рекомбинантные (искусственно синтезированные) а-ИФН российского и зарубежного производства. Они бывают короткого (интераль-П*, реаферон*, интрон*, роферон* и др.) и пролонгированного (пегинтрон* и пегасис*) действия, вводятся подкожно или внутримышечно. Достоинствами а-ИФН являются отсутствие привыкания к ним организма и длительное сохранение иммуномодулирующего действия, даже после отмены препарата. Недостаток альфаинтерферонтерапии — возникновение нежелательных (побочных) реакций организма.
Препараты из группы АНН оказывают только противовирусное действие, выпускаются в таблетированной форме, побочные эффекты у большинства из них мало выражены. Они также бывают российского и зарубежного производства, некоторые из них применяются только в комбинации с а-ИФН (например, рибавирин), другие, например, при хроническом гепатите В эффективны самостоятельно (ламивудин, энтекавир и т. д.). К сожалению, при ВГВ лекарственные препараты действуют краткосрочно, только в период их приема. Для получения противовирусного эффекта при ВГВ больной должен пройти длительный курс приема лекарственного средства, исчисляемый в годах (3-5 лет).
Противовирусная терапия — процесс, длящийся от нескольких месяцев до года, возможно, и дольше, имеющий побочные эффекты (особенно при альфаинтерферонтерапии), и подход к этому лечению должен быть очень обоснованным. Поэтому прежде чем приступить к лечению, мы должны всесторонне обследовать Вас, понаблюдать за естественным течением болезни, выявляя показания и противопоказания к назначению этой терапии. Не торопите своего врача!
Ниже представлен план обследования, который Вам обычно назначается, он может изменяться по усмотрению лечащего доктора.
План обследования
- Для диагностики и контроля лечения вирусного гепатита В и его возможного спутника вирусного гепатита D необходимы:
- серологическое исследование сыворотки крови на антигены и антитела к вирусу гепатита В (HBsAg, HBeAg, антитела к HBcorAg) и вирусу гепатита D (антитела к вирусу D);
- количественное выявление HBsAg в сыворотке крови (по показаниям);
- определение методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) вируса гепатита В (HBY ДНК), а при подозрении на вирусный гепатит D — выявление вируса гепатита D (HDV РНК). По рекомендации лечащего врача ПЦР назначается в количественном или качественном варианте.
Для диагностики и контроля терапии вирусного гепатита С рекомендуются:
- серологическое исследование сыворотки крови на антитела к вирусу гепатита С;
- выявление РНК вируса гепатита С (HCV РНК) методом ПЦР (количественно или качественно);
- исследование на генотип вируса гепатита С.
- Определение функциональных проб печени: уровня фермента АЛТ; показателей билирубина, тимоловой пробы, уровня сывороточного железа; анализ крови на белок и его фракции и т. д. Эти исследования проводятся в динамике лечения по назначению лечащего доктора.
- Проводится клинический анализ крови и мочи перед лечением и по ходу терапии.
- Исследуются органы гепатобилиарной зоны (УЗИ).
- Назначается чрескожная биопсия печени, которая проводится в специализированном отделении лечебного учреждения. Результаты биопсии показывают истинное состояние печени, уровень ее воспаления и степень фиброза, которые служат основанием для назначения ПВТ.
- В настоящее время осваиваются и внедряются на практике неинвазивные методы исследования фиброза печени. К ним относят выявление сывороточных маркеров фиброза и (или) его косвенное определение с помощью соноэластографии (аппарат «Фиброскан»).
- Перед лечением а-ИФН и в динамике наблюдения назначается консультация эндокринолога с обязательным исследованием гормонального статуса щитовидной железы и УЗИ этого органа. Альфаинтерферонтерапия может обострять и провоцировать развитие аутоиммунных процессов в организме (особенно в щитовидной железе).
- ЭКГ обязательна при лечении а-интерферонами.
По показаниям лечащего врача дополнительно могут быть рекомендованы следующие назначения:
- фиброгастродуоденоскопия (ФГДС);
- исследование крови на криоглобулины и наличие аутоантител к печени и другим органам;
- консультация психиатра и иммунолога.
Показанием к назначению ПВТ является активный инфекционный процесс, который лечащий врач определяет на основании вышеперечисленных клинико-лабораторных параметров.
Противопоказания к назначению ПВТ (в основном алъфаинтерферон- терапии):
- тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
- декомпенсированный цирроз печени;
- прием алкоголя в период ПВТ у лиц, страдающих алкоголизмом;
- наркомания (прием наркотиков на фоне а-ИФН может привести к летальному исходу) ‘,
- исходно существующая депрессия, психические заболевания в анамнезе, черепно-мозговые травмы;
- аутоиммунные заболевания, заболевания щитовидной железы;
- хроническая почечная недостаточность в тяжелой форме;
- заболевания крови;
- беременность.
Вы будете лечиться амбулаторно, под постоянным наблюдением доктора и назначаемого им лабораторного контроля (1—2 раза в месяц). Госпитализация в стационар желательна лишь в первые 5—7 дней. Во многом успех лечения будет зависеть от того, как дисциплинированно Вы выполняете все рекомендации, насколько откровенны и доверяете своему врачу.
Диета и режим физических нагрузок при назначении ПВТ
Если нет на то дополнительных указаний Вашего лечащего доктора, то Вы можете:
- соблюдать привычную для себя диету без излишних пищевых нагрузок с обязательным включением овощей и фруктов;
- сохранять умеренный (привычный) режим физических нагрузок, включающий посильные занятия физкультурой без участия в спортивных соревнованиях.
Нежелательные явления интерферонтерапии:
- гриппоподобный синдром: лихорадка, озноб, мышечные и головные боли (встречается в 90% случаев), наиболее выражен в первые 2—3 нед;
- утомляемость, снижение работоспособности;
- психические нарушения: бессонница, раздражительность, депрессия. Возможно снижение реакции к вождению автомобиля или работе с аппаратами и точными механизмами;
- желудочно-кишечные нарушения: плохой аппетит, тошнота, редко — рвота, диарея, снижение массы тела;
- кожные проявления: реакции в месте введения лекарства, кожная сыпь, обратимая потеря волос;
- нарушения в системе кроветворения: анемия, снижение лейкоцитов и тромбоцитов;
- расстройство половой функции (встречается редко).
Для того чтобы врач вовремя уловил развитие того или иного нежелательного симптома, Вы должны вести дневник своего состояния.
Подавляющее большинство больных переносят а-ИФН вполне удовлетворительно, у них наблюдаются лишь легкие побочные реакции, не влияющие на повседневную жизнь и не требующие какого-либо дополнительного лекарственного назначения.
Среднетяжелые нежелательные явления характеризуются большей их выраженностью, но с сохранением трудоспособности. Лечащий доктор в таких случаях назначает дополнительное лечение неблагоприятных реакций в условиях дневного стационара или корригирует дозу и режим введения а-ИФН.
Преждевременное прекращение лечения из-за развития тяжелых нежелательных явлений оказывается необходимым лишь в 5—7% случаев.
После окончания курса лечения а-ИФН все вышеперечисленные симптомы исчезают!
С учетом всего вышесказанного пациенту подбирается индивидуальная схема терапии (индивидуальная по дозе препарата, кратности его применения и длительности общего курса), которая может изменяться в процессе лечения в зависимости от лабораторных показателей и возможного развития побочных эффектов.
Какие противовирусные средства при том или ином гепатите используются в лечении?
Для лечения вирусного гепатита С обязательным препаратом является а-ИФН. При этом самой эффективной схемой служит комбинация альфа-интерферона с рибавирином из группы АНН (а-ИФН + рибави- рин). На рынке имеется много аналогов рибавирина (веро-рибавирин4, ребетол4, рибамидил4, копегус4 и др.). Рибавирин в виде монотерапии в лечении вирусных гепатитов неэффективен.
Для терапии вирусных гепатитов В и D также применяется а-ИФН в виде монотерапии или монотерапия с лекарственными средствами из группы АНН. К группе АНН относятся ламивудин, телбивудин, энте- кавир, тенофовир и др.
Какого эффекта мы можем ожидать от противовирусного лечения?
- Стойкий (устойчивый, отсроченный) вирусологический ответ (СВО), который оценивают через 6 мес после окончания ПВТ. Исчезают маркеры репликации вируса (по ПЦР) и нормализуется уровень
АлАТ. В зависимости от различных факторов его частота колеблется от 10 до 80%. Это то, к чему мы всегда стремимся!
- Нестойкий ответ (транзиторный). Во время лечения исчезают маркеры репликации вируса и нормализуется уровень АлАТ, однако в течение 6 мес после окончания терапии развивается рецидив.
- Частичный ответ. На фоне лечения нормализуется уровень АлАТ, но сохраняются маркеры репликации вируса.
- Отсутствие ответа. Сохраняются репликация вируса и повышенный уровень АлАТ.
Большой опыт использования ПВТ в мире показал наличие прогностических критериев ожидаемого эффекта, хорошо проверенный на тысячах больных В ГС.
Сюда относят быстрый вирусологический ответ (БВО), когда через 4 нед ПВТ маркеры вируса исчезают (по данным ПЦР) или снижаются. Это самый благоприятный прогноз, который наблюдается у больший – ства пациентов, указывающий на получение противовирусного эффекта к будущему сроку окончания терапии.
Ранний вирусологический ответ (РВО), когда описанный выше результат наблюдается через 3 мес ПВТ. У определенной части больных наблюдается исчезновение вирусов гепатита (по ПЦР) на этом сроке. РВО также прогнозирует в дальнейшем благоприятный исход лечения.
Если маркеры репликации вируса не исчезают или не снижается их количество, то ПВТ отменяют в первые 3—6 мес в зависимости от схемы лечения.
Несмотря на отсутствие исчезновения вируса из крови или его появление вновь, противовирусное лечение не оказывается безрезультатным. В период ПВТ печень восстанавливает свое нормальное состояние, снижается степень воспаления, предотвращается прогрессирование заболевания.
Успех лечения во многом зависит от Вашей готовности сотрудничать с врачом!