Информация для больного хроническим вирусным гепатитом о противовирусной терапии

Пациент, которому впервые выставлен диагноз хронического вирус­ного гепатита, как правило, испытывает сильное потрясение. В зависи­мости от характера люди реагируют на этот диагноз по-разному: неко­торые, махнув на все рукой, даже не хотят наблюдаться у врача, другие – впадают в панику и начинают хвататься за попадающиеся им под руку лекарственные препараты, используя их без надлежащего контроля. И тот, и другой варианты неверны и могут нанести вред. Помните, что диагноз хронического вирусного гепатита – это не приговор, с ним можно жить и успешно бороться, а успех этой борьбы во многом зависит от Вас, от Вашего настроя на положительный результат, от Вашей готовности сотрудничать и выполнять все предписания доктора.

В настоящее время противовирусная терапия (ПВТ) с доказанным эффектом проверена на сотнях тысяч больных. Особенно она успешна при лечении вирусного гепатита С. При гепатите С после проведенного курса лечения вирус (РНК HCV) исчезает из крови в 40—80% случаев в зависимости от его генотипа.

Основная цель ПВТ: удаление вирусов или снижение их количества в организме пациента, приводящее к выздоровлению или к профилак­тике таких осложнений, как цирроз и рак печени.

Сегодня с доказанным противовирусным эффектом в лечении вирус­ного гепатита В (ВГВ), вирусного гепатита С (ВГС) и вирусного гепатита дельта (ВГD) используются две группы лекарственных препаратов:

• альфа-интерфероны (α-ИФН);
• аналоги нуклеозидов/нуклеотидов (АНН).

Альфа-интерфероны оказывают антивирусное, противоопухолевое и иммуномодулирующее действие. При лечении вирусных гепати­тов используются рекомбинантные (искусственно синтезированные) а-ИФН российского и зарубежного производства. Они бывают корот­кого (интераль-П*, реаферон*, интрон*, роферон* и др.) и пролонги­рованного (пегинтрон* и пегасис*) действия, вводятся подкожно или внутримышечно. Достоинствами а-ИФН являются отсутствие привы­кания к ним организма и длительное сохранение иммуномодулирую­щего действия, даже после отмены препарата. Недостаток альфаинтерферонтерапии — возникновение нежелательных (побочных) реакций организма.

Препараты из группы АНН оказывают только противовирусное дей­ствие, выпускаются в таблетированной форме, побочные эффекты у большинства из них мало выражены. Они также бывают российско­го и зарубежного производства, некоторые из них применяются только в комбинации с а-ИФН (например, рибавирин), другие, например, при хроническом гепатите В эффективны самостоятельно (ламивудин, энтекавир и т. д.). К сожалению, при ВГВ лекарственные препараты дей­ствуют краткосрочно, только в период их приема. Для получения про­тивовирусного эффекта при ВГВ больной должен пройти длительный курс приема лекарственного средства, исчисляемый в годах (3-5 лет).

Противовирусная терапия — процесс, длящийся от нескольких месяцев до года, возможно, и дольше, имеющий побочные эффекты (особенно при альфаинтерферонтерапии), и подход к этому лечению должен быть очень обоснованным. Поэтому прежде чем приступить к лечению, мы должны всесторонне обследовать Вас, понаблюдать за естественным течением болезни, выявляя показания и противопоказания к назначению этой терапии. Не торопите своего врача!

Ниже представлен план обследования, который Вам обычно назна­чается, он может изменяться по усмотрению лечащего доктора.

План обследования

• Для диагностики и контроля лечения вирусного гепатита В и его возможного спутника вирусного гепатита D необходимы:
• серологическое исследование сыворотки крови на антигены и ан­титела к вирусу гепатита В (HBsAg, HBeAg, антитела к HBcorAg) и вирусу гепатита D (антитела к вирусу D);
• количественное выявление HBsAg в сыворотке крови (по пока­заниям);
• определение методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) ви­руса гепатита В (HBY ДНК), а при подозрении на вирусный ге­патит D — выявление вируса гепатита D (HDV РНК). По реко­мендации лечащего врача ПЦР назначается в количественном или качественном варианте.

Для диагностики и контроля терапии вирусного гепатита С реко­мендуются:

• серологическое исследование сыворотки крови на антитела к     вирусу гепатита С;
• выявление РНК вируса гепатита С (HCV РНК) методом ПЦР (ко­личественно или качественно);
• исследование на генотип вируса гепатита С.
• Определение функциональных проб печени: уровня фермента АЛТ; показателей билирубина, тимоловой пробы, уровня сывороточно­го железа; анализ крови на белок и его фракции и т. д. Эти иссле­дования проводятся в динамике лечения по назначению лечащего доктора.
• Проводится клинический анализ крови и мочи перед лечением и по ходу терапии.
• Исследуются органы гепатобилиарной зоны (УЗИ).
• Назначается чрескожная биопсия печени, которая проводится в спе­циализированном отделении лечебного учреждения. Результаты биопсии показывают истинное состояние печени, уровень ее вос­паления и степень фиброза, которые служат основанием для на­значения ПВТ.
• В настоящее время осваиваются и внедряются на практике неин­вазивные методы исследования фиброза печени. К ним относят вы­явление сывороточных маркеров фиброза и (или) его косвенное определение с помощью соноэластографии (аппарат «Фиброскан»).
• Перед лечением а-ИФН и в динамике наблюдения назначается консультация эндокринолога с обязательным исследованием гор­монального статуса щитовидной железы и УЗИ этого органа. Альфаинтерферонтерапия может обострять и провоцировать развитие аутоиммунных процессов в организме (особенно в щитовидной железе).
• ЭКГ обязательна при лечении а-интерферонами.

По показаниям лечащего врача дополнительно могут быть рекомен­дованы следующие назначения:

• фиброгастродуоденоскопия (ФГДС);
• исследование крови на криоглобулины и наличие аутоантител к печени и другим органам;
• консультация психиатра и иммунолога.

Показанием к назначению ПВТ является активный инфекционный процесс, который лечащий врач определяет на основании вышепере­численных клинико-лабораторных параметров.

Противопоказания к назначению ПВТ (в основном алъфаинтерферон- терапии):

• тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и ды­хательной систем;
• декомпенсированный цирроз печени;
• прием алкоголя в период ПВТ у лиц, страдающих алкоголизмом;
• наркомания (прием наркотиков на фоне а-ИФН может привести к летальному исходу) ‘,
• исходно существующая депрессия, психические заболевания в анам­незе, черепно-мозговые травмы;
• аутоиммунные заболевания, заболевания щитовидной железы;
• хроническая почечная недостаточность в тяжелой форме;
• заболевания крови;
• беременность.

Вы будете лечиться амбулаторно, под постоянным наблюдением док­тора и назначаемого им лабораторного контроля (1—2 раза в месяц). Го­спитализация в стационар желательна лишь в первые 5—7 дней. Во многом успех лечения будет зависеть от того, как дисциплинированно Вы выпол­няете все рекомендации, насколько откровенны и доверяете своему врачу.

Диета и режим физических нагрузок при назначении ПВТ

Если нет на то дополнительных указаний Вашего лечащего доктора, то Вы можете:

• соблюдать привычную для себя диету без излишних пищевых на­грузок с обязательным включением овощей и фруктов;
• сохранять умеренный (привычный) режим физических нагру­зок, включающий посильные занятия физкультурой без участия в спортивных соревнованиях.

Нежелательные явления интерферонтерапии:

• гриппоподобный синдром: лихорадка, озноб, мышечные и голов­ные боли (встречается в 90% случаев), наиболее выражен в первые 2—3 нед;
• утомляемость, снижение работоспособности;
• психические нарушения: бессонница, раздражительность, депрес­сия. Возможно снижение реакции к вождению автомобиля или ра­боте с аппаратами и точными механизмами;
• желудочно-кишечные нарушения: плохой аппетит, тошнота, ред­ко — рвота, диарея, снижение массы тела;
• кожные проявления: реакции в месте введения лекарства, кожная сыпь, обратимая потеря волос;
• нарушения в системе кроветворения: анемия, снижение лейкоци­тов и тромбоцитов;
• расстройство половой функции (встречается редко).

Для того чтобы врач вовремя уловил развитие того или иного неже­лательного симптома, Вы должны вести дневник своего состояния.

Подавляющее большинство больных переносят а-ИФН вполне удовлетворительно, у них наблюдаются лишь легкие побочные реак­ции, не влияющие на повседневную жизнь и не требующие какого-либо дополнительного лекарственного назначения.

Среднетяжелые нежелательные явления характеризуются боль­шей их выраженностью, но с сохранением трудоспособности. Ле­чащий доктор в таких случаях назначает дополнительное лечение неблагоприятных реакций в условиях дневного стационара или корригирует дозу и режим введения а-ИФН.

Преждевременное прекращение лечения из-за развития тяжелых не­желательных явлений оказывается необходимым лишь в 5—7% случаев.

После окончания курса лечения а-ИФН все вышеперечисленные симпто­мы исчезают!

С учетом всего вышесказанного пациенту подбирается индивиду­альная схема терапии (индивидуальная по дозе препарата, кратности его применения и длительности общего курса), которая может изме­няться в процессе лечения в зависимости от лабораторных показателей и возможного развития побочных эффектов.

Какие противовирусные средства при том или ином гепатите исполь­зуются в лечении?

Для лечения вирусного гепатита С обязательным препаратом являет­ся а-ИФН. При этом самой эффективной схемой служит комбинация альфа-интерферона с рибавирином из группы АНН (а-ИФН + рибави- рин). На рынке имеется много аналогов рибавирина (веро-рибавирин⁴, ребетол⁴, рибамидил⁴, копегус⁴ и др.). Рибавирин в виде монотерапии в лечении вирусных гепатитов неэффективен.

Для терапии вирусных гепатитов В и D также применяется а-ИФН в виде монотерапии или монотерапия с лекарственными средствами из группы АНН. К группе АНН относятся ламивудин, телбивудин, энте- кавир, тенофовир и др.

Какого эффекта мы можем ожидать от противовирусного лечения?

1. Стойкий (устойчивый, отсроченный) вирусологический ответ (СВО), который оценивают через 6 мес после окончания ПВТ. Исчеза­ют маркеры репликации вируса (по ПЦР) и нормализуется уровень

АлАТ. В зависимости от различных факторов его частота колеблется от 10 до 80%. Это то, к чему мы всегда стремимся!

2. Нестойкий ответ (транзиторный). Во время лечения исчезают маркеры репликации вируса и нормализуется уровень АлАТ, однако в течение 6 мес после окончания терапии развивается рецидив.
3. Частичный ответ. На фоне лечения нормализуется уровень АлАТ, но сохраняются маркеры репликации вируса.
4. Отсутствие ответа. Сохраняются репликация вируса и повы­шенный уровень АлАТ.

Большой опыт использования ПВТ в мире показал наличие про­гностических критериев ожидаемого эффекта, хорошо проверенный на тысячах больных В ГС.

Сюда относят быстрый вирусологический ответ (БВО), когда через 4 нед ПВТ маркеры вируса исчезают (по данным ПЦР) или снижаются. Это самый благоприятный прогноз, который наблюдается у больший — ства пациентов, указывающий на получение противовирусного эффек­та к будущему сроку окончания терапии.

Ранний вирусологический ответ (РВО), когда описанный выше ре­зультат наблюдается через 3 мес ПВТ. У определенной части больных наблюдается исчезновение вирусов гепатита (по ПЦР) на этом сроке. РВО также прогнозирует в дальнейшем благоприятный исход лечения.

Если маркеры репликации вируса не исчезают или не снижается их ко­личество, то ПВТ отменяют в первые 3—6 мес в зависимости от схемы лечения.

Несмотря на отсутствие исчезновения вируса из крови или его появ­ление вновь, противовирусное лечение не оказывается безрезультатным. В период ПВТ печень восстанавливает свое нормальное состояние, снижа­ется степень воспаления, предотвращается прогрессирование заболевания.

Успех лечения во многом зависит от Вашей готовности сотрудничать с врачом!